Что такое эмпиема плевры (гнойный плеврит)

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакас) — скопление гноя в плевральной полости.

Окружая лёгкое, оно определяет тяжёлое состояние пациента, оставаясь и в XXI веке жизнеугрожающим состоянием.

Вообще-то, эмпиема — не самостоятельное заболевание, а осложнение другого инфекционного процесса, чаще пневмонии.

Инфицирование плевральной полости или жидкости, уже скопившейся в ней вследствие травмы или иного заболевания происходит в условиях очень агрессивной микрофлоры и/или снижения резистентности организма.

Жидкость может скопиться из-за сердечной недостаточности, например, или пневмонии, злокачественного заболевания, туберкулёза; при инфицировании воспалительный процесс распространяется, жидкость становится мутной или вовсе гнойной, тонкий листок плевры, окутывающий лёгкое, превращается в толстую грубую фиброзную ткань и, как панцирь, сдавливает лёгкое. Также может нагноиться и не купированный вовремя пневмоторакс — скопление патологического воздуха в грудной полости.

Прочие причины эмпиемы плевры:

Послеоперационные осложнения — несостоятельность культи бронха;
Абсцесс лёгкого;
Ателектаз и гемоторакс (сдавление лёгкого и скопление крови) после травмы;
Разрывы пищевода;
Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы, панкреатиты и другие нагноительные заболевания верхнего этажа брюшной полости;
Неадекватная антибиотикопрофилактика послеоперационных больных;
Дренирование грудной полости, выполненное не по показаниям или недостаточный уход за дренажем.

☛ Пациенты с эмпиемой всегда тяжёлые: выраженное токсическое действие из-за высокой микробной активности, усугубляется сдавлением лёгкого и дыхательной недостаточностью, симптомами первичной патологии, вызвавшей эмпиему — от травматического шока и остеомиелита до клапанного пневмоторакса и раковой кахексии.

Диагностика:

Рентгенография грудной клетки — самое простое и доступное первичное исследование, позволяющее заподозрить эмпиему;
УЗИ плевральных полостей применяется для определения точки безопасного и адекватного дренирования;
Самый достоверный метод — мультиспиральная компьютерная томография;
Бронхоскопия со смывами со слизистой бронхов и их исследованием —обязательное плановое исследование почти любого торакального пациента;
При неэффективном дренировании полости эмпиемы применяется торакоскопия — малотравматичная видео-операция, позволяющая лучше оценить состояние полости и окружающих тканей «глазами» хирурга, выполнить некоторые лечебные манипуляции.

☛ При клинически значимом выпоте и доступности жидкости для выполнения манипуляций производится обязательная пункция плевральной полости с визуальной оценкой отделяемого и его исследованием на атипичные (злокачественные) клетки, бактериальное исследование с определением антибиотикочувствительности, на бактерии туберкулёза.

Лечение:

Для лечения важно применять и терапевтические и хирургические методы, имея возможность поместить пациента в отделение реанимации при необходимости.

Задачами хирургического этапа являются: эвакуация гноя и расправление лёгкого.

☛ Самое первое и важное мероприятие — дренирование полости,

то есть установка пластиковой трубки для эвакуации гноя, ежедневного промывания полости растворами антисептиков с целью её уменьшения и очищения. В зависимости от обстоятельств, вызвавших эмпиему, применяются различные типы дренирования: активное (вакуум-аспирация) и пассивное (по Бюллау).

С первых суток назначается мощная многокомпонентная антибактериальная терапия, сочетающая препараты, эффективно покрывающие весь микробный спектр. Дополняется лечение высокаллорийной диетой и инфузионной терапией, лечением сопутствующей патологии, профилактикой тромбозов, коррекцией электролитного баланса и адекватным обезболиванием.

При неэффективности дренирования, гангренах лёгкого и прочих нечастых крайне неблагоприятных вариантах течения заболевания, выполняются операции торакостомии и торакопластики — масштабные удаления рёбер, но это отдельная тема.

В этот раз я вам покажу достаточно типичного течения эмпиемы на примере недавно выписанной пациентки:

❧

Пациентка 55 лет, социально благополучная, вовремя обращающаяся к врачу, не имеющая выраженной сопутствующей патологии, отметила у себя боли в левой половине грудной клетки, кашель, потливость, слабость, одышку.

После непродолжительного самостоятельного лечения обратилась на приём терапевта, рентгенографии выполнено не было, назначено стандартное лечение респираторной инфекции. Пациентка выбыла за пределы города для отдыха, после ухудшения самочувствия, нарастания симптомов, повышения температуры тела выше 39°С, обратилась в клинику Скандинавия на одиннадцатые сутки от начала заболевания.

Была госпитализирована в терапевтический стационар, где по результатам компьютерной томографии органов грудной клетки выявлено большое количество жидкости в левой половине грудной полости, сдавливающей лёгкое.

КТ в день поступления

По пункции получен мутный выпот, что явилось показанием к установке дренажа — получено обильное густое гнойное отделяемое. Пациентка переведена в хирургический стационар.

В условиях операционной выполнено повторное дренирование трубкой большего диаметра для адекватной эвакуации гноя; проводились ежедневные двукратные санации полости растворами антисептиков, активная аспирация отделяемого, смена антибиотикотерапии на препараты последнего поколения (карбапенемы в сочетании с метронидазолом).

На фоне комплекса проводимых мероприятий отмечалось улучшение самочувствия, уменьшение объёмов полости, осветление промывных вод.

7-ые сутки после дренирования

12-е сутки после дренирования

18-е сутки после дренирования

Затем перевязки и санации полости проводились амбулаторно, пациентка находилась дома.

Полость уменьшилась до объёма менее 30 мл.

Последние снимки перед удалением дренажа через месяц после выписки

В данный момент пациентке проводится физиотерапия, дыхательная гимнастика, наблюдение и терапия пульмонологом. Есть все шансы, что на контрольной компьютерной томографии мы увидим полное рубцевание остаточной полости, что будет значить — дополнительных операций ей не потребуется.

Берегите себя.

Обновление. КТ ОГК спустя ещё 2 мес. Полость полностью зарубцевалась. Остаточный пневмофиброз.